在我國廣袤的鄉村，村醫作為基層醫療衛生服務網的“網底”，是數億農村居民健康的“第一守門人”。村醫流失現象日益凸顯，已成為制約基層醫療衛生服務體系穩固與發展的突出難題。這背后，一個核心癥結在于：本該是村醫重要收入來源的公共衛生服務補助款，常常是一筆“糊涂賬”，直接導致了這一群體收入的下降與職業困境的加劇。

村醫的收入結構主要由三部分組成：基本醫療服務收入、基本藥物制度補助以及承擔國家基本公共衛生服務項目（如建立居民健康檔案、健康教育、預防接種、慢性病管理等）所獲得的補助。其中，公衛補助本應占據相當比重，是保障其穩定收入、體現其預防保健工作價值的關鍵。現實情況卻頗為復雜。

“糊涂賬”主要體現在幾個層面：一是撥付標準與考核細則不透明、不統一。不同地區、甚至同一縣域內不同鄉鎮，公衛補助的人均標準、考核權重、發放周期都存在差異，村醫往往不清楚自己具體完成了多少“工分”，能對應多少報酬。二是考核過程形式化、機械化。部分地區的考核過于注重紙質檔案的完整性、電子系統的錄入率，而忽視了服務的實際質量與居民的真實獲得感，導致村醫耗費大量時間在“填表報數”上，卻未必能獲得與之匹配的報酬。三是資金撥付鏈條長、延遲嚴重。補助資金從上級財政下撥到縣級衛健部門，再經鄉鎮衛生院考核后發放到村醫手中，環節多、流程慢，拖欠、克扣現象時有發生，嚴重影響了村醫的資金周轉和生活保障。

這筆“糊涂賬”的直接后果，就是村醫實際到手收入的縮水與不確定性增加。當辛勤付出的公共衛生服務工作無法換來清晰、穩定、合理的回報時，村醫的職業認同感和獲得感便大打折扣。收入下降，疊加執業環境艱苦、養老保障薄弱、職業發展路徑狹窄等多重因素，使得堅守變得愈發艱難。許多年輕的醫學畢業生不愿下鄉，在崗的中年村醫疲于奔命，年老的村醫面臨“退無所養”的憂慮，人才“引不進、留不住”的困境加劇，部分村莊甚至出現了村醫“空白點”。

破解村醫流失困境，必須首先理清“公衛補助”這筆賬，讓村醫的勞動價值得到清晰體現和足額保障。這需要多管齊下、精準施策：

第一，推進補助政策的標準化與透明化。省級或市級層面應進一步細化、統一公衛服務補助的測算標準、考核指標與發放流程，制作通俗易懂的“明白卡”，確保每位村醫都清楚知曉自己的任務量、考核方式和報酬計算方式。利用信息化手段，實現服務量、考核結果與補助資金的在線關聯與實時查詢。

第二，優化考核機制，重實績、減負擔。考核應回歸公共衛生服務的本質，更多以服務對象的健康改善效果、滿意度為核心，減少不必要的表格填報和形式檢查。將考核權更多下沉，讓村民評價成為重要參考，真正體現服務價值。堅決杜絕以任何理由拖欠、截留、挪用村醫公衛補助資金。

第三，拓展村醫收入渠道，完善綜合保障。在確保公衛補助及時足額到位的基礎上，探索通過提高一般診療費標準、落實家庭醫生簽約服務費、允許提供符合規定的非基本醫療服務等方式，拓寬村醫收入來源。更重要的是，必須加快解決村醫的養老保障問題，推動其納入城鎮職工或參照相關標準給予養老保險補助，解除其后顧之憂。

第四，加強業務培訓與職業發展支持。收入保障是“留人”的基礎，而職業成長則是“留心”的關鍵。應建立系統化、常態化的業務培訓體系，提升村醫在常見病多發病診療、急診急救、中醫適宜技術以及公共衛生管理等方面的能力。探索建立村醫職稱評定、執業發展的上升通道，讓其職業前景有盼頭。

村醫穩，則基層醫療衛生網底牢。化解村醫流失之困，絕非一朝一夕之功，但清晰、公平、有保障的公衛補助機制，無疑是穩固這支隊伍最直接、最有效的著力點之一。只有讓村醫的付出“賬目清、回報明”，讓他們在守護鄉親健康的也能安心、體面地生活與發展，鄉村健康的“守門人”才能真正留得住、守得好。